原创 AlphaMedEdu September 2024
图像显示大量细胞呈现规律排列，像“一串葡萄”。
这是我专科培训毕业，开始工作以后的第一个胰腺穿刺活检病例。
那一周，我被召去进行胰腺穿刺的现场快速评估。执行活检的医生详细介绍了病史，大致是这样的：患者60多岁，首次CT检查发现胰腺肿瘤，但在随后的MRI中发现该肿块实际上是一个囊肿。然而现在在超声检查下却什么都看不见。我听了这段病史感到非常困惑，一开始以为医生是在开玩笑，但仔细观察他的表情和神情后，我才确认他说的是真事。
在我的专科培训期间，我们经常进行现场快速评估。大多数临床医生通常对病人的情况有一个基本正确的认识，活检的目的是确认诊断，同时要确保有足够的肿瘤组织进行分子检测。给我们的病史一般是这样的：“这个肿瘤三厘米，已经侵犯动脉，我认为是胰腺导管癌。”或者：“这个肿瘤三厘米，在胰腺尾部，边缘规则，我认为是良性神经内分泌肿瘤。”
然而，我在医学生涯初期遇到的第一个胰腺穿刺活检病例，却是我所听到的最不专业的影像诊断。作为辅助科室的我们，临床医生是我们的客户，我不能跟他说：我的老天爷，你听听你自己说的话！ 你的水平太差了吧！特别是我才刚刚毕业，不能公然违反社会契约，导致以后仕途困顿。
等穿刺完成，技术员染色后的片子交给我时，我在显微镜下看到的是大量的正常胰腺组织。我耐心等临床医生穿刺了五，六次，每次结果都是一样。他就自己放弃了寻找他在超声下看不到的肿瘤。我们愉快的寒暄一阵就各自回自己的办公室。
第二天，我的同事找我讨论昨天的病例。她说系里六位病理医生都看过了片子，认为这是肿瘤，要么是胰腺导管癌，要么是内分泌瘤，不可能是正常胰腺。我大吃一惊，再次仔细看了片子，还翻阅了相关书籍进行对比，依然认为是正常胰腺组织。这时，争论已不仅仅是关于病例的诊断，更涉及到我对自己能力和性格的自我维护。尽管我在新的工作单位没有后援，但我对自己的诊断技能仍然有信心。可能是因为我表现得过于坚定，使得同事们开始怀疑，他们决定将病例送到隔壁的肿瘤医院进行会诊。结果令人沮丧，那里的四位资深病理医生一致认为这是肿瘤。我开始感到焦虑，不是担心自己是否诊断错误，而是担心没有人会看正常胰腺组织的穿刺细胞学。细胞量对于细胞病理诊断很重要，一般而言大量的细胞总是预示着肿瘤可能性大。但是胰腺是个固体器官，穿刺的时候会跟肿瘤一样有大量的细胞。正常情况下，没有人会去穿刺正常胰腺，因此病理医生很少有机会看到这种情况。这个病例的特殊在于，临床医生无法通过超声看到肿瘤，因此穿刺的是正常胰腺。
我强烈要求把这个病例送去我专科培训的医院，我知道那里我的许多老师会得出正确的诊断。但是为了避免可能的偏袒，我的工作单位决定把这个病例送去另外一个著名大医院。一周后，诊断回来：正常胰腺组织，没有发现肿瘤。
这不仅避免了对患者进行完全不必要的手术，可能还救了他的生命 （胰腺手术风险很大），同时也维护了我岌岌可危的自信心。不幸的是，这次经历使我变得更加自负，还养成了喜欢与同事争论的恶习。多年后，我才从中吸取了教训，并下定决心改正。
结论：几乎每一本细胞学的书都有一张正常胰腺组织穿刺的图和文字说明，提示这是一个诊断陷阱。这种病例经常被误诊为内分泌肿瘤或者导管癌。我们对于可能的陷阱都应该满怀敬畏，牢牢记住。但是现实生活中跳进陷阱的人前仆后继，仍然存在。知识和经验，以及谦逊 （医学领域，包括病理博大精深，几乎没有人能通晓所有内容）是成功避开陷阱的关键。
题外话：看病还是要去找好医生好医院。我第一个工作单位在一个边陲小镇，刚开始开展细针活检，对于胰腺肿瘤，从临床到病理都是新手。而经验对于医生来说太重要了。
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