原创 AlphaMedEdu October 2024
病理是医学界很特殊的学科。在病理科，我们把外科医生切下来的肿瘤或者其他组织做成蜡块，再切成微米极的薄片，通过一系列染色处理，最终在显微镜下观察细胞和组织的形态。我们可以根据形态判断肿瘤还是非肿瘤，肿瘤是良性还是恶性，高度恶性还是低度恶性，甚至能判断出病因和预后。我们的判断为外科和肿瘤科医生的治疗方案提供关键指导。是选择简单的手术切除，还是需要放疗化疗，还是先放疗化疗再手术，这一切均取决于病理诊断。
病理是一门形态科学，通过显微镜下的组织和肿瘤的形态来揭示病变的本质。然而从形态到诊断的过程确漫长而曲折。每位病理医生都要经过四年以上的的培训，包括四年住院医加上至少一年,不少人选择做三年甚至更多, 的专科培训。在这漫长的培训岁月里，医生们不断训练大脑把形态学和疾病联系起来。显微镜下的形态学千变万化，同一种疾病在不同的条件下， 比如感染，不同的激素水平，不同年龄，不同的物理刺激等，会呈现出不同的形态。加上在漫长的人类进化过程中，基因和环境的相互作用，病理医生面临着数百种肿瘤和非肿瘤疾病的挑战。所以病理诊断绝非易事。在大脑里将形态学和疾病配对，需要大量的知识和经验，还需要不断学习。 医学是发展迅速的领域，疾病的诊断，治疗，以及预防几乎每个月都有技术和知识上的突破。医生们只有不断学习，才能为病人提供最优质的治疗 。很多人不知道的是, 不断学习和持续更新知识是医生道德准则中的一条。查理芒格说：不断获得智慧是道德上的责任。对普通人尚且如此要求，对医生更是不可推脱的责任。
在实际诊断中， 人的大脑处理信息受很多外在和内在的因素影响，同一个病例有不同的诊断意见并不少见。不同的意见产生的原因各种各样，包括知识； 经验；病理医生的性格 （激进的和犹豫不决的人会给出不同的诊断）；以及跟病理合作的外科医生的性格 （有的激进的外科医生看到“非典型”三个字就立刻开始安排手术切除，另外的放松型外科医生看到“高度恶性”四个字才愿意行动）。绝大部分时候，即使有偏差，也并不影响治疗诊断和治疗。比如一个淋巴结穿刺涂片，一个人诊断非典型细胞，另一个人诊断恶性。两个诊断的结果都是病人做淋巴结摘除术来确认诊断。只有一小部分病例会有截然不同的意见，在这小部分病例中，极小的一部分会给病人带来不同的治疗方案和结果，比如恶性和良性； 肿瘤和非肿瘤的不同。最不幸的，也是最容易被媒体报导的是病例被误诊为恶性肿瘤，病人经过一系列痛苦的放疗，化疗，和手术，才发现不是肿瘤。这种错误是每个病理医生的噩梦，可能也是每个人从住院医培训第一天开始就学习怎样避免的。
对很多病理医生来说，诊断非黑即白。病理片子上的每一个形态对应一个疾病。如果别人不认同自己的诊断，不是别人就是自己错了。每日在对错之间纠缠，病理医生大概是自负心最强的一个医生群体。特别是刚毕业的年幼的病理医生，情绪经常在自负和自我怀疑之间翻滚过山车。
累积了许多经验和教训以后，病理医生才能成长到孔夫子说的“知之为知之，不知为不知” 的境界， 能够从容解决黑白不分明的灰色的病例。比如影像检查发现一个肿物，放射科认为是恶性肿瘤。可惜穿刺只拿到了很少量的非典型细胞，很难判断是良性反应性细胞还是肿瘤细胞。这种情况如果只盲目追求黑或者白，即不是恶性就是良性，就是可能犯大错误的时候。我的前同事跟我说过这样一个病例。一个病人有一个巨大的肺部阴影，在星期五下午安排做了穿刺活检，现场快速评估看到少量非典型细胞。在影像科和临床医生的误导下，现场评估诊断了恶性肿瘤。外科医生不知道什么原因等不及病理科的最后诊断，周末就做了全肺切除术。最后发现不是肿瘤，而是肉芽肿性血管炎。病人不出意外的提起了诉讼，临床和病理科被判定各付一半的责任。
很多情况下，如果不确定诊断，应该如实告诉临床医生这是个灰色病例，我们不能确定诊断，本质可能是黑也可能是白，建议随诊或者再次活检来确定。当然如果不确定的次数太多，会给很多病人带来不必要的再次活检手术，浪费他们宝贵的时间和金钱，也会让临床医生对病理失去信任。这是一个需要小心处理的平衡点。很多时候我觉得有帮助的是站在病人的角度考虑问题。如果我自己是病人，这些非典型细胞足够我下定决心去做手术吗？还是可以放心随它去不用再担心？ 还是需要再次活检才能决定？这样站在病人的角度能帮助我下决心诊断黑还是白，还是任然是灰色。
病理科医生很大程度上跟侦探相似。每一张病理片子上的几十到上万的细胞通过它们的形态告诉我们它们经历过什么，现在的状态，以及将来的投影。片子是彩色的，而诊断是黑白的，偶尔是灰色的。
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