原创 阿尔法医学教育网 February 2024
根据世界卫生组织国际癌症研究机构2020年全球癌症发病率和死亡率数据库，甲状腺癌是最常见的癌之一，发病率排在第九位。甲状腺癌在不同年龄段都能发生，包括儿童和青年，但诊断的中位年龄是50岁左右。甲状腺癌常见于女性 ，75%甲状腺癌患者是女性。甲状腺癌分为三种组织学类别：（1）分化型甲状腺癌，包括乳头状、滤泡性和嗜酸性甲状腺癌；（2）髓样甲状腺癌，有时与多发性内分泌肿瘤2型综合征相关；（3）未分化甲状腺癌，通常起源于分化型甲状腺癌，死亡率高。这篇文章着重讨论最常见的分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌的发病率在过去十年中一直在增加。但是随着诊断和治疗的不断进步，大多数甲状腺癌病人的预后良好。据估计，每年有5.6万人在美国被诊断出患有甲状腺癌，其中只有2000人死于这种疾病。
临床表现和甲状腺癌诊断
甲状腺癌表现为甲状腺结节。最常见的是通过超声诊断发现的结节，只有小部分是通过体检时触诊发现。超声在识别甲状腺结节方面具有极高的敏感性，很多微小的可能从来不会致病的甲状腺肿瘤会被超声识别出来。而甲状腺癌的过度诊断是会带来真实的危害（例如不必要的手术及其潜在的并发症，治疗的个人和社会成本，癌症诊断的心理影响，以及癌症诊断后生活质量的下降）。为了避免过度诊断，我们不鼓励对无症状个体进行甲状腺癌筛查。
我们可以根据甲状腺结节的超声特征对甲状腺结节进行风险分层，确定恶性风险。对那些有中，高风险的结节需要进一步进行细针穿刺（FNA）。 FNA是一种可靠、常用, 被广泛接受的诊断甲状腺癌的方法。FNA的细胞学结果分为六个类别。类别1，表示囊性液体或取样不足，需要重新取样。类别2是良性，具有极低的癌症风险。类别3和4表示细胞学诊断不确定，不能完全排除肿瘤。对于类别3或首类别4，可以选择甲状腺部分切除术，也可以选择分子学诊断来帮助判断良性或者恶性。在过去的十年里，发展的分子诊断技术大大减少了甲状腺部分切除术。 类别5和6的结节通常被证实为甲状腺癌，并且应该按照后面描述的甲状腺癌的管理进行处理。
甲状腺癌的治疗
甲状腺乳头状癌的治疗。 参考文献：Chen DW, Lang BHH, McLeod DSA, Newbold K, Haymart MR. Thyroid cancer. Lancet. 2023 May 6;401(10387):1531-1544.
1. 肿瘤监测：为了避免手术风险和过度治疗小的低度恶性的肿瘤，肿瘤监测是一个可接受的替代方案。在肿瘤监测期间，患者进行连续的颈部超声检查，包括对甲状腺和颈部淋巴结的评估，以识别疾病的进展。肿瘤监测适用于单发的乳头状甲状腺癌，不超过10毫米，位于复发性喉返神经和食管远处，无甲状腺外扩展、转移的证据。当肿瘤显著增大或癌症扩散到区域性淋巴结时，患者再转为手术治疗。有研究发现，只有5.3%的乳头状甲状腺微小癌在5年的监测期间增长，以及只有1.6%的病例发展出淋巴结转移。与接受立即手术的患者相比，接受肿瘤监测的患者即使肿瘤增长或发展出淋巴结转移，延迟手术并没有使患者的总体生存率恶化。因此，肿瘤监测是一个可行的选择。
2. 微创干预：微创干预，如超声引导的射频消融、微波消融和激光消融，提供了一种有希望的替代手术的方法。目前，大多数医生认为，微创干预的理想肿瘤特征是甲状腺内的乳头状甲状腺癌，小于10毫米，并且距离气管、食管和复发性喉返神经等热敏感结构超过5毫米。微创手术最常见的并发症是对附近的复发性喉返神经造成的热损伤导致暂时性声音嘶哑。多项研究已经证明了微创干预治疗乳头状甲状腺微小癌的有效性和安全性。在未来，对于由于身体原因不能接受手术的甲状腺癌患者，微创干预可能是一种与手术相比有更少并发症风险的替代治疗方案。
3. 手术 ：手术是分化型甲状腺癌的主要治疗方法。历史上关于甲状腺切除的最适当范围（部分切除术，即切除一半的甲状腺腺体，或全甲状腺切除术，即切除整个甲状腺腺体）一直存在争议。与部分切除术相比，接受全甲状腺切除术的患者的手术风险更大。甲状腺手术的风险包括复发性喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退，创伤并发症和甲状腺激素替代的需要等。在过去，全甲状腺切除术是对于任何大于10毫米的分化型甲状腺癌的首选治疗方法。现在根据2015年美国甲状腺协会和2019年欧洲医学肿瘤学会甲状腺癌的临床实践管理指南，部分切除术已经被视为全甲状腺切除术的等效选择，用于较大（>10毫米至<40毫米）的低风险乳头状甲状腺癌。与全甲状腺切除术相比，部分切除术的好处包括较少的并发症、较短的手术时间和对甲状腺激素替代的依赖性较小。但是一些患者和医生可能仍然选择全甲状腺切除术而不是部分切除术，以便使用放射性碘消融或改善长期监测的便利性。
4. 分化型甲状腺癌的术后管理： 在全甲状腺切除术后，可以考虑对分化型甲状腺癌患者进行放射性碘治疗和促甲状腺激素抑制。放射性碘可以用来摧毁正常的残留甲状腺组织（残余消融）和残留肿瘤或转移性肿瘤。对于高风险疾病的患者，放射性碘的有效性是公认的；然而，对于中等风险疾病和一些低风险疾病的患者，放射性碘的益处仍然存在争议。
使用超生理剂量的左旋甲状腺素进行促甲状腺激素抑制也是常用的术后治疗方法，可以降低分化型甲状腺癌患者的甲状腺癌复发风险。这种治疗的依据是，在分化型甲状腺癌患者中，较高的促甲状腺激素可能刺激甲状腺癌细胞的增殖和甲状腺球蛋白的产生。然而，促甲状腺激素抑制的风险和益处应该平衡。例如，在低风险甲状腺癌患者中，益处很低，同样地，对于治疗反应良好或有心血管疾病或骨质疏松等合并症的患者，风险可能超过益处。
5. 晚期分化型甲状腺癌的全身治疗： 过去的十年见证了晚期甲状腺癌治疗的重大变化。从历史上看，一旦分化型甲状腺癌对放射性碘治疗失去反应，就再没有有效的治疗方式，通常癌症会很快夺去患者生命。而医生能做的只是提供支持性护理，缓解症状，但没有有效的治疗来改变疾病的自然历程。这些都是基于分子突变的个性化全身治疗， 已经被证实能延长患者生存率。美国食品和药物管理局（FDA）已经批准了八种全身治疗用于晚期甲状腺癌患者 （见下表）。
上述表格来自于：Chen DW, Lang BHH, McLeod DSA, Newbold K, Haymart MR. Thyroid cancer. Lancet. 2023 May 6;401(10387):1531-1544.
总结和展望未来
甲状腺超声检查的普及导致了甲状腺癌的过度诊断，从而导致全球甲状腺癌的发病率上升，而甲状腺癌的死亡率则保持稳定。为了解决甲状腺癌的过度诊断和对低风险甲状腺癌患者的过度治疗，国际上已经有几种基于超声的甲状腺结节风险分层系统。这些风险分层系统都建议不对小于1厘米的甲状腺结节进行活检。此外，非手术治疗方案，如肿瘤监测和微创干预，正在一些患者群体中显示出有希望的结果。对于晚期甲状腺癌患者的治疗，在过去的十年里也发生了巨大的变化。 这些基于分子突变的个性化全身治疗，使很多患者受益 。随着甲状腺癌的分子特征和新型靶向治疗的发展，不仅要考虑这些新管理方案的成本，还要考虑低收入和中等收入国家的患者对分子检测和新型治疗的可及性。
参考文献：
1. Chen DW, Lang BHH, McLeod DSA, Newbold K, Haymart MR. Thyroid cancer. Lancet. 2023 May 6;401(10387):1531-1544.
2. Hoang JK, Asadollahi S, Durante C, Hegedüs L, Papini E, Tessler FN. An International Survey on Utilization of Five Thyroid Nodule Risk Stratification Systems: A Needs Assessment with Future Implications. Thyroid. 2022 Jun;32(6):675-681.
3. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133.
Comments